TIPOS DE RINOPLASTÍAS
TIPOS DE RINOPLASTÍAS
Definimos como rinoplastía primaria, la cirugía que se planea realizar en una nariz que no ha sido intervenida previamente. Hablar de rinoplastía primaria no significa buscar solo resultados estéticos, cuando uno planea una estrategia quirúrgica para abordar una nariz es importante contar con detallado estudio semiológico y tomográfico de la misma, para optimizar su función primordial en la respiración o no resignar la misma en función de una mejoría estética. Debemos considerar la nariz como una unidad estético funcional, al comprender este concepto nos damos cuenta que la selección de un cirujano con experiencia en rinoplastía es fundamental para lograr un buen resultado.
Definimos rinoplastía natural a aquellas modificaciones que respetan las proporciones de la nariz original y sus características étnicas. Esta rinoplastía apunta a satisfacer las necesidades de los pacientes que no están conformes con su nariz y pretenden armonizar y mejorar con cambios mínimos. Generalmente el paciente padece insuficiencia ventilatoria nasal y en el mismo acto quirúrgico se realiza un mejoramiento estético de la nariz.
La rinoplastía masculina tiene características particulares, por lo general debemos respetar un dorso recto, con un ángulo naso labial cercano a los 90 grados. Con respecto a la definición de la punta se busca una definición mas angulada, en el caso femenino se busca realizar un doble quiebre de la punta con una transición más larga de la columela al punto de definición de la punta nasal. En el sector del dorso es ligeramente mas ancho que en el caso femenino.
La punta caída es una causa frecuente que motiva el interés por realizar una rinoplastía. Es una punta por lo general mal definida o ancha, por debajo de la posición que debería estar idealmente, técnicamente la llamamos punta contra rotada. También es frecuente ver que la punta nasal tiende a caer un poco más cuando la persona gesticula o sonríe. Para este tipo de situación, aconsejamos una rinoplastía y desaconsejamos intentar aplicar rellenos o lo que comúnmente se llama rinoplastía no quirúrgica, para este caso particular los rellenos generan mayor peso en la punta nasal y pueden llegar a empeorar el defecto, nuestro consejo es optar por una rinoplastía abierta.
La nariz con giba dorsal es la consulta más frecuente para un cirujano que se especializa en rinoplastía, cuando se presenta como único defecto se puede optar por una rinoplastía de abordaje cerrado. Es frecuente verlo asociado a laterorrinea o una punta nasal caída, para estos casos aconsejamos realizar un abordaje de rinoplastía abierta que nos permite de manera satisfactoria resolver ambos problemas. El exceso de giba dorsal se debe generalmente a un mayor desarrollo de los huesos propios nasales, este defecto característicamente hace que en la vista de frente la luz brille sobre el dorso nasal en sector más prominente de la nariz. Idealmente el reflejo de la luz debe brillar en el sector de definición de la punta nasal. La rinoplastía realizada con una estrategia adecuada genera un balance armónico entre el dorso y la punta nasal.
La nariz hiper proyectada es aquella que se despega exageradamente del plano de la cara o plano facial. Tenemos una nariz con un dorso y una punta hiper desarrollados, dando como resultado una nariz grande desproporcionada con el resto de la cara. En este caso la rinoplastía debe buscar un resultado armónico teniendo en cuenta la proyección de mentón y pómulos. Creemos que en estos casos los mejores resultados se obtienen con reducciones moderadas de punta y dorso nasal por un abordaje de rinoplastía abierta.
En el caso de la nariz a tensión, la rinoplastía debe ser pensada cuidadosamente, en este caso en particular debemos realizar una rinoplastía con amplia reducción del excedente de dorso nasal generando así la necesidad de reconstruir las válvulas nasales internas para conservar la armonía y funcionalidad nasal. Otro desafío no menos importante es dar nuevo sostén y posición a una punta nasal que generalmente se encuentra mal definida y fuera de posición. Estas características particulares de la rinoplastía en los casos de narices a tensión o hiperproyectadas, hacen que la elección un cirujano con amplia experiencia en rinoplastía sea un eslabón fundamental para obtener un buen resultado armónico con la cara en su aspecto estético y optimizar su funcionalidad del punto de vista respiratorio.
La nariz torcida hacia un costado o laterorrinea es una consulta frecuente para un cirujano que realiza rinoplastía. En este caso particular es importante resaltar que cuando hablamos de laterorrinea nos referimos a narices que se han desarrollado de manera asimétrica sin antecedente traumático que lo justifique. La laterorrinea se asocia a desviaciones del tabique nasal y algún grado de asimetría del macizo cráneo facial. Al momento de definir la estrategia de la rinoplastía es importante tener en cuenta estas dos variables que jugaran un papel fundamental en la obtención de un buen resultado. La rinoplastía en este caso tiene que resolver la desviación septal y lograr una nariz armónica en el contexto de una cara asimétrica.
La nariz de punta nasal bulbosa o también llamada punta cuadrada, se debe a un desarrollo excesivo de los cartílagos laterales inferiores, también llamados cartílagos alares. Estos son los responsables de definir la forma de la punta nasal. En estos casos aconsejamos una rinoplastía abierta que en nuestra opinión es el abordaje que permite una adecuada remodelación de los mismos. La rinoplastía en este caso debe lograr un adecuado resultado funcional y estético, de manera que la remodelación de los cartílagos laterales inferiores respete la funcionalidad de la válvula nasal.
El traumatismo nasal, con deformidad de la pirámide nasal, es un accidente cada vez más frecuente que en la mayoría de los casos genera secuelas estético-funcionales. Una vez realizada la atención primaria propia de cualquier traumatismo, es importante consultar un especialista en rinoplastía y realizar de una tomografía computada. El exámen clínico y la visualización tomográfica de los trazos de fractura, ofrecen la información necesaria para diseñar una adecuada estrategia quirúrgica. La rinoplastía de nariz traumática con una estrategia quirúrgica adecuada nos permita dar solución a las fracturas que involucran tanto la pirámide como el tabique nasal, debemos restaurar la armonía nasal sin olvidar su funcionalidad. Nuestra filosofía es considerar la nariz como una unidad estético funcional, sabemos lo que representa la nariz para la armonía del rostro, como lo que representa su funcionalidad para la calidad de vida.
La piel gruesa es una claro limitante para el resultado de una rinoplastía y esto el paciente lo debe saber antes de encarar la cirugía nasal. Básicamente cuando realizamos una rinoplastía realizamos una modificación de las estructuras cartilaginosas y oseas de la nariz, pero es muy poco lo que podemos realizar sobre el grosor de la piel. Usualmente explico este punto a mis paciente que consultan por rinoplastía, dando el siguiente ejemplo. Si colocamos una figura geométrica sobre la cama y lo cubrimos con una sabana de seda, que en este caso seria una piel fina, seguramente adivinamos que figura geométrica hemos ocultado, porque la sábana de seda copia fielmente sus ángulos. En cambio si lo cubrimos con un acolchado de plumas, en este caso una piel gruesa, será muy difícil adivinar que objeto hemos ocultado, porque el acolchado tiende a redondear todos sus ángulos. Esto es lo que hace una piel gruesa sobre las modificaciones cartilaginosas y oseas que podemos realizar durante la cirugía nasal. El paciente con piel gruesa debe saber que una rinoplastía le mejorara el aspecto de su nariz pero no lograra una punta bien definida y bien proyectada, tendera a una punta mas redonda y globulosa.
La rinoplastía en paciente de piel fina tiene características especiales, por un lado la piel fina permite una buena definición de la punta nasal y lo vemos también en el dorso nasal, pero debemos ser muy cuidadosos en las transiciones de la columela a la zona de definición de la punta nasal y de esta con el dorso, de manera de evitar que se marquen bordes o ángulos cartilaginosos a través de una piel fina.
Hablamos de rinoplastía de revisión, o también se la puede llamar rinoplastía secundaria, cuando planteamos una cirugía para corregir o lograr un objetivo que no se pudo alcanzar en rinoplastías anteriores. Este objetivo puede ser estético, funcional o ambos. Debemos tener en cuenta que la filosofía de este tipo de procedimiento, en su gran mayoría, se trata de reponer y reconstruir. Para ello utilizamos cartílago del tabique del mismo paciente en caso de tenerlo disponible o podemos recurrir al cartílago de la oreja o costilla (del mismo paciente). Por lo general se decide realizar una rinoplastía abierta como estrategia quirúrgica y se trata de procedimientos de mayor duración que una rinoplastía primaria, exige también mayor cuidado y reposo pos rinoplastía por parte del paciente.
Hablamos de Rinoplastía reconstructiva cuando debemos recomponer la estructura cartilaginosa nasal que se encuentra seriamente dañada por antecedentes quirúrgicos, traumáticos o infecciosos que han deteriorado seriamente la nariz en su aspecto estético y funcional. Un defecto que vemos frecuentemente es la llamada "nariz en silla de montar" que corresponde al hundimiento del dorso de la nariz en su porción cartilaginosa. Característicamente se ve respetada la parte alta donde se ubican los huesos propios de la nariz y en su porción inferior encontramos la punta nasal con falta de sostén y retracción columelar. La nariz en silla de montar se acompaña prácticamente siempre de insuficiencia ventilatoria nasal. Son siempre de resolución quirúrgica y en la mayoría de los casos se debe recurrir a realizar una rinoplastía reconstructiva con utilización de cartílago de la oreja o costilla del paciente. En este caso la rinoplastía consta en nutrirse del cartílago costal o auricular para tallar los injertos con los que se reconstituirá el sostén cartilaginoso nasal.
Un gran número de pacientes sufren insuficiencia ventilatoria por colapso de la válvula nasal (puede ser válvulainterna o externa). Debemos saber que la válvula nasal se ubica anatómicamente un poco por encima de la punta nasal; cuando apoyamos en esta región el puente de un par de lentes o simplemente lo comprimimos entre dos dedos comprobamos que, con pequeños pinzamientos de esta región, conseguimos obstruir de manera importante el pasaje de aire, por lo tanto a este nivel el flujo de aire nasal depende del ángulo que forma la pared lateral nasal con el tabique o septum nasal. La disminución del mismo se traduce en obstrucción nasal. Clínicamente, esta situación la encontramos en pacientes con desviaciones altas del tabique nasal, acompañadas generalmente de laterorrinea (nariz torcida o desviada) o por falta de tensión de la pared lateral. En este último caso, debemos saber que los cartílagos laterales superiores en su sector inferior y los cartílagos laterales inferiores son los responsables del soporte de la pared lateral nasal a ese nivel, por lo tanto un debilitamiento de los cartílagos antes mencionados provoca obstrucción al flujo de aire nasal. Un adecuado diagnóstico de esta situación nos permite diseñar una pertinente estrategia quirúrgica para corregir mediante una rinoplastia desviaciones septales altas y reconstruir estructuras debilitadas. Para realizar estas rinoplastÍas de reconstrucción de válvula nasal utilizamos injertos de cartílago septal o concha auricular del mismo paciente. El éxito de esta rinoplastÍa depende de un adecuado diagnóstico, unido a una meticulosa técnica quirúrgica para recuperar la funcionalidad nasal y obtener un resultado estético de aspecto natural.
La utilización de cartílago costal del propio paciente, para la resolución de una nariz con antecedentes de rinoplastías múltiples o traumatismos severos es un recurso extremadamente útil. El cartílago costal se obtiene del paciente en el mismo acto quirúrgico que la rinoplastía. Se realiza una incisión de pocos centímetros a nivel de las costillas por debajo de la mama, en la mujer se utiliza el surco inframamario para ocultar la cicatriz. Obtenemos de esta manera una porción cartilaginosa de la costilla de unos cuatro a seis centímetros de largo, este trozo de cartilado es trabajado por el cirujano para tallar diferentes formas de cartílago que serán utilizados para reconstruir y reemplazar cartílagos naturales muy debilitados o generalmente inexistentes producto de rinoplastías resectivas anteriores. La filosofía de esta cirugía nasal es tallar piezas cartilaginosas reproduciendo las estructuras naturales de la nariz. Esta rinoplastía de reconstrucción minuciosa devuelve naturalidad al aspecto nasal y funcionalidad respiratoria.
Llamamos a una cirugia, rinoplastía terciaria, cuaternaria, etc para determinar la cantidad de cirugías previas a que fue expuesta esa nariz, en mi experiencia se llega a esta situación, desde dos vertientes claras. Un camino es el mal resultado de una cirugía inicial, por lo general muy resectiva, que requirió varios procedimientos (cirugías nasales) para ir recomponiendo la funcionalidad y armonía estética nasal. El otro camino y no menos frecuente es un paciente con un grado de disconformidad alto, ante el resultado de su primera intervención, por lo general el resultado inicial no es bueno pero no coincide con la disconformidad extrema. Estos pacientes generalmente realizan múltiples consultas a diferentes profesionales, hasta que se encuentran con un cirujano que les promete cumplir todas sus expectativas, situación que por lo general es imposible, y de esta manera continúan sumando frustración cirugía tras cirugía y van cambiando de profesional. Cuando nos encontramos frente a una nariz con múltiples cirugías, debemos evaluar que mejoría podemos obtener realmente y a que riesgo nos exponemos para alcanzarlo. Una nariz con múltiples cirugías nasales, tiene mayor probabilidad de mala cicatrización, sufrimiento o necrosis de la piel, y reabsorción de los injertos cartilaginosos que pudiéramos utilizar. Debemos analizar en conjunto paciente cirujano, que mejoría real podemos obtener y que riesgos vamos a correr, para evaluar si es prudente exponerse a una nueva rinoplastía. Un buen cirujano se caracteriza porque no siempre dice lo que queremos escuchar, aconseja lo que es mejor para el paciente.
Volver